makalah keperawtan hematothorakh

BAB I

PENDAHULUAN

Hematothoraks atau hemothorak adalah akumulasi darah pada rongga intrapleura. Perdarahan dapat berasal dari pembuluh darah paru. Pada trauma, yang tersering perdarahan berasal dari arteri interkostalis dan arteri mammaria interna.

Akumulasi darah dalam dada atau hematothorak adalah masalah yang relatif umum, paling sering akibat cedera untuk intrathoracic struktur atau dinding dada. Hematothorak yang tidak berhubungan dengan trauma jarang terjadi dan dapat disebabkan oleh berbagai penyebab. Identifikasi dan pengobatan traumatik hematothorak adalah bagian penting dari perawatan pasien yang terluka.

Hematothorak mengacu pada mengumpulnya darah dalam rongga pleura. Walaupun beberapa penulisan menyatakan bahwa nilai hematokrit setidaknya 50% diperlukan untuk mendefinisikan hematothorak (dibandingkan dengan berdarah efusi pleura), sebagian besar tidak setuju pada perbedaan tertentu. Meskipun etiologi paling umum adalah hematothorak tumpul atau trauma tembus, itu juga dapat hasil dari sejumlah nontraumatic menyebabkan atau dapat terjadi secara spontan.

Pentingnya evakuasi awal darah melalui luka dada yang ada dan pada saat yang sama, menyatakan bahwa jika perdarahan dari dada tetap, luka harus ditutup dengan harapana bahwa adanya tekanan intrathoracic akan menghentikan perdarahan. Jika efek yang diinginkan tercapai, luka dapat dibuka kembali beberapa hari kemudian untuk evakuasi tetap beku darah atau cairan serosa.

Mengukur frekuensi hematothorak dalam populasi umum sulit. Hematothorak yang sangat kecil dapat dikaitkan dengan satu patahan tulang rusuk dan mungkin tidak terdeteksi atau tidak memerlukan pengobatan.

Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hematothorak. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hematothorak akut yang cukup banyak yang terlihat pada foto thorak, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderit hematothorak, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1500ml, atau nila darah yang keluar lebih dari 200ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan tranfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.

Oleh karena itu, penting bagi kita untuk mengetahui dan memahami tentang penyebab, penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan pasien hematothorak.

BAB II

HEMATOTHORAKS

A.    Definisi

Hematothoraks adalah adanya kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-paru (rongga pleura). Sumber darah mungkin dari dinding dada, parenkim, paru-paru, jantung atau pembuluh darah besar. Kondisi biasanya merupakan akibat dari trauma tumpul atau tajam. Ini juga mungkin merupakan komplikasi dari beberapa penyakit (Puponegoro, 1995).

B.     Anatomi dan Fisiologi

1.      Anatomi Thorax

Rongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yeng bersatu dibagian belakang pada vertebra torakalis dan di depan pada sternum. Kerangka rongga thorax, meruncing pada bgian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra torakalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulatio dari sternum, kartilagi ke-7 samapi 10 berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung kepada tepi bawa sternum. Perluasan rongga pleura di ats klavikula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.

Muskulus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latissimus dorsi, trapezius, rhombiodeus, dan muskulus gelang baru lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plica axillalis posterior. Dada berisi organ vital yaitu paru dan jantung. Pernapasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernapasan yaitu muskulus intercostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.

Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama ± sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekpansi paru ± paru normal, hanya ruang potensial yang ada.

Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga ke enam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus fremitus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi puting susu, turut berperan dalam ventilasi paru-paru selama respirasi biasa/tenang sekitar 75%.

2.      Anatomi Pernapasan

Udara bergerak masuk dan keluar paru-paru karena ada selisih tekanan yang terdapat antara atmosfir dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot. Seperti yang telah diketahui, dinding thorax berfungsi sebagai penembus. Selama inspirasi, volum thorax bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot yaitu sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke atas dan otot seratus, skalenus dan interkostalis eksternus mengangkat iga-iga.

Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot interkostalis eksternus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam rongga thorax, menyebabkan volum thorax berkurang. Pengurangan volum thorax ini meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik, sehingga udara mengalir ke luar dari paru-paru sampai udara dan tekanan atmosfir menjadi sama kembali pada akhir ekspirasi.

Tahap kedua dari proses pernapasan mencangkup proses difusi gas-gas melintasi membran alveolus kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0,5 µm). Kekuatan pendorong untuk pemindahan ini adalah, selisish tekanan parsial antara darah dan fase gas. Tekanan parsial oksigen dalam atmosfer pada permukaan laut besarnya sekitr 149 mmHg. Pada waktu oksigen di inspirasi dan sampai di alveolus maka tekanan parsial ini akan mengalami penurunan sampai sekitar 103 mmHg. Penurunan tekanan parsial ini terjadi berdasarkan fakta bahwa udara inspirasi tercampur dengan udara dalam ruangan sepi anatomik saluran udara dan dengan uap air. Perbedaan tekanan karbon dioksida antara darah dan alveoulus yang jauh lebih rendah menyebabkan karbon dioksida berdifusi dalam alveolus. Karbon dioksida ini kemudian dikeluarkan ke atmosfir.

Dalam keadaan beristirahat normal, difusi dan keseimbangan oksigen di kapiler darah paru-paru dan alveolus berlangsung kira-kira 0,25 detik dari total waktu kontak selama 0,75 detik. Hal ini menimbulkan kesan bahwa paru-paru normal memiliki cukup cadangan waktu difusi. Pada beberapa penyakit misalnya : fibosis paru, udara dapat menebal dan difusi melambat sehingga ekuilibrium mungkin tidak lengkap, terutama sewaktu berolah raga dimana waktu kontak total berkurang. Jadi, blok difusi dapat mendukung terjadinya hipoksemia, tetapi tidak diakui sebagai faktor utama.

Adapun fungsi dari pernapasan adalah :

a.       Ventilasi : memasukan atau mengeluarkan udara melalui jalan napas ke dalam atau dari paru dengan cara inspirasi dan ekspirasi. Untuk melakukan fungsi ventilasi, paru-paru memiliki beberapa komponen penting antara lain :

1)      Dinding dada yang terdiri dari tulang, otot, saraf perifer

2)      Parenkim paru yang terdiri dari saluran napas, alveoli, dan pembuluh darah

3)      Dua lapisan pleura, yakni pleura viseralis yang membungkus erat jaringan parenkim paru, dan pleura parietalis yang menempel erat ke dinding thorax bagian dalam. Diantara kedua lapisan pleura terdapat rongga tipis yang normalnya tidak berisi apapun.

4)      Beberapa reseptor yang berada di pembuluh darah arteri utama.

b.      Distribusi : menyebarkan atau mengalirkan udara tersebut merata keseluruh sistem jalan napas sampai alveoli.

c.       Difusi : oksigen dan CO₂ bertukar melalui membran semi permeable pada dinding alveoli (pertukaran gas)

d.      Perfusi : darah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan oksigennya dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yang cukup untuk menghidupi jaringan tubuh

Volume paru-paru dibagi menjadi empat macam, yaitu :

a.       Volume tidal merupakan volume udara yang diinspirasi dan diekspresikan pada setiap pernapasan normal

b.      Volume cadangan merupakan volume tambahan udara yang dapat diinspirasikan diatas volume tidal normal

c.       Volume cadangan ekspirasi merupakan jumlah udara yang masih dapat dikeluarkan dengan ekspirasi kuat setelah akhir suatu ekspirasi

d.      Volume residual adalah volume udara yang masih tersisa di dalam paru-paru setelah melakukan ekspirasi kuat

Dalam menguraikan peristiwa pada siklus paru-paru, juga diperlukan kapasitas paru-paru yaitu:

1.       Kapasitas inspirasi

2.       Kapasitas residual fungsional

3.       Kapasitas vital paksa

4.       Kapasitas total paru-paru

Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan menimbulkan gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi jaringan tubuh. Hal ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada thoraks. Selain itu maka kelainan-kelainan dalam rongga thoraks, terutama kelainan jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat menimbulkan gangguan pada salah satu atau semua fungsi pernapasan tersebut.

C.    Definisi

Penyebab utama hematothoraks adalah trauma, seperti luka penetrasi pada paru, jantung, pembuluh darah besar atau dinding dada. Trauma tumpul pada dada juga dapat menyebabkan hematothoraks karena laserasi pembuluh darah internal (Mancini,2011).

Menurut Magerman (2010) penyebab hematothoraks antara lain:

1.      Penetrasi pada dada

2.      Trauma tumpul pada dada

3.      Laserasi jaringan paru

4.      Laserasi otot dan pembuluh darah intescostal

5.      Laserasi arteri mammaria internal

Secara umum, penyebab terjadinya hematothorak sebagai berikut:

1.      Traumatis

a.       Trauma tumpul

b.      Penetrasi trauma(trauma tembus termasuk iatrogenic)

2.      Non traumatik atau spontan

a.       Neuplasia (primer atau metastasis)

b.      Dikrasi darah, termasuk komplikasi antikoagulan

c.       Emboli paru dengan infark

d.      Robek adhesi pleura berkaitan dengan pneumothorax spontan

e.       Bullous emfisema

f.       Tuberculosis

g.      Paru atriovenosa fistula

h.      Nekrosis akibat infeksi

i.        Patologi abdomen

Hemothorak masih sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluha darah dari hilus paru.

D.    Patofisiologi

Hemothorak adalah adanya darah yang masuk ke area pleura (antara pleura viseralis dan pleura parietalis). Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya membrane serosa pada dinding dada bagian dalam atau selaput pembungkus paru. Robekan ini akan mengakibatkan darah mengalir ke dalam rongga pleura, yang akan menyebabkan penekanan pada paru.

Sumber perdarahannya berasal dari A. interkostalis atau A. mammaria interna. Rongga hemithoraks dapat meampung 3 liter cairan sehingga pasien hematothorak dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masih yang terjadi terkumpul di dalam rongga thoraks.

Perdarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hamper semua gangguan dari jaringan ada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic. Respons fisiologis terhadap perkembangan hemothorak diwujudkan dalam dua area utama :Hemodinamik dan pernapasan.

Perubahan hemodinamik bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan dan kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah hingga 750ml pada seorang pria 70-kg seharusnya tidak menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan. Hilangnya 750ml – 1500ml pada individu yang sama akan menyebabkan gejala awal syok (yaitu, takikardia, takipnea, dan penurunan tekanan darah).

Tanda- tanda signifikan dari syok dengan tanda-tanda perfusi yang buruk terjadi dengan hilangnya volume darah 30% atau lebih (1500-2000ml). karena rongga pleura seorang pria 70kg dapat menampung 4 atau lebih liter darah, perdarahan dapat terjadi tanpa bukti eksternal dari kehilangan darah.

Efek pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga pleura dapat menghambat gerakan pernapasan normal. Dalam kasus trauma, kelainan ventilasi dan oksigenasi bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan dinding dada. Sebuah kumpulan yang cukup besar darah menyebabkan pasien mengalami dyspnea dan dapat menghasilkan temuan klinis takipnea. Volume arah yang diperlukan untuk memproduksi gejala pada individu tertentu bervariasi tergantung pada sejumlah faktor, termasuk organ cedera, tingkat keparahan cidera, dan cadangan paru dan jantung yang mendasari. Dispnea adalah gejala yang umum dalam kasus-kasus dimana hemothoraks berkembang dengan cara yang membahayakan, seperti yang sekunder untuk penyakit metastasis. Kehilangan darah dalam kasus tersebut tidak akut untuk menghasilkan respon hemodinamik terlihat, dan dispnea menjadi keluhan utama.

Darah yang masuk ke rongga pleura gerakan diafragma, paru-paru dan struktur intrathoracic lainnya. Hal ini menyebabkan beberapa derajat defibrination darah sehingga pembekuan tidak lengkap terjadi. Dalam beberapa jam penghentian perdarahan, krisis bekuan yang sudah ada dengan enzim pleura dimulai. Krisis sel darah merah menghasilkan peningkatan protein cairan pleura dan peningkatan tekanan osmotic dalam rongga pleura. Tekanan osmotic tinggi intrapleura menghasilkan gradien osmotic antaa runang pleura dan jaringan sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam rongga pleura. Dengan cara ini, sebuah hemothorak kecil dan tampak gejala dapat berkembang menjadi besar dan gejala efusi pleura berdarah.

Dua keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap selanjutnya dari hemathorak adalah empiema dan fibrothorak. Empiema hasil dari kontaminasi bakteri pada hemothorak jika tidak terdeteksi atau ditangani dengan benar, hal ini dapat mengakibatkan syok bakterimia dan sepsis.

Fibrothorak terjadi ketika deposisi fibrin berkembang dalam hmothorak yang terorganisir dan melingkupi baik parietal dan permukaan pleura visceral. Proses adhesive ini menyebabkan paru-paru tetap pada posisinya dan mencegah dari berkembang sepenuhnya.

Gambar : Skema Patofisiologi Trauma Thorak

E.     Klasifikasi

Pada orang dewasa secara teoritis hematothorak terbagi dalam tiga golongan yaitu

1.      Hematothorak ringan

a.       Jumlah darah kurang dari 400cc

b.      Tampak sebagian bayangan

c.       Kurang dari 15% pada foto thorak

2.      Hematothorak sedang

a.       Jumlah darah 500cc-2000cc

b.      15%-35% tertututup bayangan

c.       Hematothorak berat

d.      Jumlah darah dari 2000cc

e.       35% tertutup bayangan

F.     Manifestasi Klinis

Respon tubuh dengan adanya hemothotorak dimanifestasikan dalam 2 area mayor :

a.       Respon hemodinamik

Respon hemodinamik sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Tanda tanda syok seperti takikardi, takipneu, dan nadi yang lemah  dapat muncul pada pasien yang kehilangan 30% atau lebih volume darah.

b.      Respon Respiratorik

Akumulasi darah pada pleura dapat menganggu pergerakan nafas. Pada kasus trauma, dapat terjadi gangguan ventilasi , dan oksigenasi khususnya jika terdapat injury pada dinding dada. Akumulasi darah dalam jumlah besar dapat menimbulkan dispnea. (Mancini 2011).

Adapun tanda  gejala dapat bersifat simptomatik namun dapat juga  asimptomatik. Asimptomatik di dapatkan pada pasien dengan hematothorak yang sangat minimal sedangkan kebanyakan pasien akan menunjukkan symptom diantaranya:

1.      Nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada.

2.      Takikardi,kehilangan darah menyebabkan volume darah menurun, cardiac output menurun dan terjadi hipoksia.

3.      Dispnea , adanya darah atau akumulasi cairan didalam rongga pleura sehingga pengembangan paru terhambat dan pertukaran udara tidak adekuat sehingga terjadi sesak nafas.

4.      Takipnea , akumulasi darah pada pleura menyebabkan hambatan pernafasan sehingga nafas menjadi cepat.

5.      Anemia

Pemeriksaan Penunjang

1.      Chest X-ray : adanya gambaran hipodens (menunjukkan akumulasi cairan) pada rongga pleura disisi yang terkena dan adanya mediastinum shift (menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).

2.      CT Scan : diindikasikan untuk pasien dengan hemothorak minimal, untuk evaluasi lokasi clotting (bekuan darah) dan untuk menentukan kuantitas atau jumlah bekuan darah di rongga pleura.

3.      USG : USG yang digunakan adalah jenis FAST dan diindikasikan untuk pasien yang tidak stabil dengan hemothorak minimal.

4.      Nilai AGD : hipoksemia mungkin disertai hiperkarbia yang menyebabkan asidosis respiratorik. Saturasi oksigen arterial mungkin menurun pada awalnya tetapi biasanya kembali normal dalam waktu 24 jam.

5.      Cek darah lengkap : menurunnya Hb , dan Ht menunjukkan jumlah darah yang hilang pada hemothorak.

6.      Thorakosentesis : menunjukkan darah atau cairan serosanguinosa

G.    Penatalaksanaan

1.      Chest tube ( tube thoracostomy drainage) : merupakan terapi utama untuk pasien dengan hematothorak. Insersi chest tube melalui dinding dada untuk drainage darah dan udara.

Indikasi untuk pemasangan thorak tube antara lain :

a.       Adanya udara apada rongga dada (pneumothorak)

b.      Perdarahan di rongga dada (hemothorak)

c.       Post operasi atau trauma pada rongga dada (pneumothorak atau hemothorak).

d.      Abses paru atau pus di dalam rongga dada (empyema)

2.      Thoracotomy : merupakan prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi rongga dada ketika hemothorak massif atau terjadi perdarahan persisten. Operasi (thoracotomy) diindiksikan apabila :

a.       Satu liter atau lebih dievakuasi segera dengan chest tube.

b.      Perdarahan persisten , sebanyak 150- 200 cc/jam selama 2-4 jam.

c.       Diperlukan transfuse berulang untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik.

d.      Adanya sisa clot sebanyak 500cc atau lebih.

3.      Trombolitik agent : digunakan untuk memecahkan bekuan darah pada chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di rongga pleura.

H.    Komplikasi

Komplikasi dapat berupa :

a.       Kegagalan pernafasan (paru-paru kolaps sehingga terjadi gagal nafas dan meninggal)

b.      Fibrosis atau skar pada membrane pleura

c.       Pneumothoraks

d.      Pneumonia

e.       Septisemia

f.       Syok

I.       Prognosis

Prognosis berdasarkan pada penyebab dari hematothoraks dan seberapa cepat penangana diberikan. Apabila penanganan tidak dilakukan segera maka kondisi pasien dapat bertambah buruk karena akan terjadi akumulasi darah di rongga thorak yang menyebabkan paru-paru kolaps dan mendorong mediastinum serta trachea ke sisi yang sehat. 

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HEMATOTHORAK

A.    Pengkajian

1.      Sistem Pernapasan :

Sesak napas , Nyeri , batuk-batuk , Terdapat retraksi , klavikula / dada . Pengambangan paru tidak simetris. Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor / hipersonor / timpani , hematotraks ( redup ) Pada asukultasi suara nafas , menurun , bising napas yang berkurang / menghilang . Pekak dengan batas seperti , garis miring / tidak jelas.
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.  Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2.      Sistem Kardiovaskuler :

Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
Takhikardia , lemah , Pucat , Hbturun / normal .Hipotensi.

3.      Sistem Persyarafan :

Tidak ada kelainan.

4.      Sistem Perkemihan.

Tidak ada kelainan.

5.      Sistem Pencernaan :

Tidak ada kelainan.

6.      Sistem Muskuloskeletal – Integumen.

Kemampuan sendi terbatas . Ada luka bekas tusukan benda tajam.
Terdapat kelemahan.Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7.      Sistem Endokrine :

Terjadi peningkatan metabolisme. Kelemahan.

8.      Sistem Sosial / Interaksi.

Tidak ada hambatan.

9.      Spiritual :

Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10.  Pemeriksaan Diagnostik :

Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. Pa Co2 kadang – kadang menurun. Pa O2 normal / menurun.
Saturasi O2 menurun (biasanya). Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.

2.      Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

3.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

C.     Intevensi Keperawatan :

1.      Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma.

Tujuan :

Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :

Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.
Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Intervensi :

a.       Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.

R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

b.      Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.

R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia.

c.       Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

d.      Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru.

R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

e.       Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

2.      Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.

Tujuan : Jalan napas lancar/normal

Kriteria hasil : Menunjukkan batuk yang efektif. Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal.pernapasan.Klien nyaman.

a.       Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.

R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

b.      Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien

c.       Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.

d.      Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Fisioterapi dada.Konsul photo toraks.

R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

3.      Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.Pasien tidak gelisah.

a.       Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.

R/ Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.

b.      Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.

R/ Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.

c.       Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

R/ Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

d.      Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.

R/ Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.

DAFTAR PUSTAKA

Guyton&Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC:Jakarta

Pusponegoro , A . D.1995. Ilmu Bedah Saraf. FK UI.Jakarta

Hudak, C.M. 1995. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC

Setiawan, I, Tengadi K.A, Santoso, A. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. EGC: Jakarta

Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia:Jakarta